- Arztprüfung mit MEDENT - umfassend und individuell
- Für Ihren Mehrwert: intelligente Verknüpfung der Module
Mit dem GKV-Modernisierungsgesetz (GMG) wurde die Blackbox der patientenbezogenen ambulanten Diagnose- und Behandlungsdaten geöffnet. Neben den wissenschaftlichen Möglichkeiten, die sich aus einer Analyse ergeben, wurde auch eine neue Verpflichtung für die Krankenkassen eingeführt.
War die Arztabrechnungsprüfung bisher alleinige Aufgabe der Kassenärztlichen Vereinigungen, wurde mit dem § 106 a SGB V die Prüfung auf Rechtmäßigkeit und Plausibilität durch die Krankenkassen verpflichtend.
Dank des modularen Aufbaus unserer Dienstleistung reicht unser Angebot von einzelnen Prüfungen bis hin zur Durchführung des gesamten Leistungskatalogs.
Alle Prüfungen können unabhängig voneinander aktiviert und konfiguriert werden. Selbstverständlich kann sich die Konfiguration auch bezogen auf bestimmte Kassenärztliche Vereinigungen unterscheiden, wobei für jede Prüfung ein anderer Schwellenwert hinterlegt werden kann.
Auswertungen und kundenspezifische Analysen komplettieren unser Leistungsangebot.
Dateneingang
Die von der Krankenkasse in verschiedenen Formaten und aus diversen Schnittstellen gelieferten Daten sowie weitere relevante Informationen z.B. Inhalte aus unserer Vertragsdatenbank oder der EBM2000plus, werden in eine relationale Datenbank geladen, so dass unsere Prüfsoftware auf alle Daten flexibel und serviceorientiert zugreifen kann.
Prüfung
Innerhalb dieses Moduls werden Prüfungen und damit verbundene Datenkorrekturen durchgeführt. Die manuelle Zuordnung von maschinell nicht ermittelbaren Versicherten wird auf Wunsch ebenfalls vorgenommen.
Zur weiteren Verarbeitung werden die Prüfergebnisse in die Datenbank rückgespeichert. Korrekturen an den Einzelfallnachweisen werden für den späteren Datenrücklauf an die Krankenkasse gespeichert.
Bei vielen Prüfungen ermöglichen wir eine individuelle und flexible Konfiguration, so dass diese genau den Vorstellungen und Bedürfnissen unserer Kunden angepasst werden. Folgende Prüfungen werden von uns derzeit angeboten:
- Prüfungen auf Leistungspflicht
- Versichertenverhältnis
- Leistungen für Verstorbene
- Vorsorgeleistungen
- Quartalsübergreifende Leistungen
- Genehmigungspflichtige Leistungen
- Doppelabrechnung ambulant/stationär
- Parallelanwendung Kostenerstattung/Sachleistungsprinzip
- Prüfungen auf Plausibilität
- mit Arztbezug
- Doctor-Hopping
- „Ringüberweisung“ (wechselseitige Zuweisung)
- bezogen auf Diagnose bzw. EBM
- Fachfremde Leistungen
- EBM/Diagnose
- Arzneimittelverordnung/Diagnose
- mit Arztbezug
- Prüfung auf Praxisgebühr
- Übermittlung und
- Verrechnung
- Sachkosten (sofern über Krankenkasse abgerechnet)
- Weitere Prüfungen z.B. für Morbi-RSA
- Gültige Diagnose
Gerne erarbeiten wir auf Wunsch eine kassenspezifische Lösung, beispielsweise für die Doppelabrechnung extrabudgetärer Leistungen.
Ergebnisse
Je nach Anforderung werden die Ergebnisse der Krankenkasse, der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung oder dem Landesverband z.B. als Excel-Datei zur Verfügung gestellt.
Auf Wunsch unterstützt die MEDENT die Krankenkasse auch beim Antragsverfahren mit der jeweils zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung. Hier werden auch die Informationen aus unserer Vertragsdatenbank mit einbezogen.
Datenrücklauf
Die korrigierten Einzelfallnachweise werden an die Krankenkasse weitergeleitet. Diese Daten enthalten Korrekturen aus der Prüfung der Versicherten (z. B. Zuordnung zu Versichertenstamm).
Morbi RSA
Auf Basis der korrigierten Einzelfallnachweise werden die Daten für den Morbi-RSA (Satzarten 600, 610, 700) erzeugt und an die Krankenkasse weitergeleitet.
Data Warehouse
Auf Grundlage der korrigierten TP1-Daten sowie aller anderen verfügbaren Daten kann auf Wunsch ein Data Warehouse zur individuellen Durchführung von umfassenden und sektorenübergreifenden Analysen aufgebaut werden.
